・すべての項目をご記入ください。（治療内容又はお悩み・ご相談内容のいずれかでも結構です。）
・旧漢字・拡張文字・特殊文字などは文字化けになることがありますので、ご使用になりませんようお願いいたします。
・ご予約希望日は翌日以降でご指定ください。（また日曜・祝日は休診のため、翌々日以降をご指定ください）
・当日のご予約はお電話にて承ります。
・ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインを受信できるよう設定を行って下さい。
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当院は完全予約制です。予めご予約ください。
また皆様に快適にお越しいただけますよう、当日キャンセルはご遠慮願います。
キャンセル・ご変更は前日12:00時迄にお申し出ください。（日曜・祝日は休診です）

■個人情報保護方針
ご提供いただける個人情報は、下記の項目に基づき管理させていただきます。
１．当院サイトを通じてお聞きした方の個人情報は、お問い合わせにお応えするためのみに使用いたします。
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